立足临床，依托团队，合作共赢，成就未来：我和胃癌诊疗这些年 — 孙益红 复旦大学附属中山医院 — 1989年秋天，我从扬州医学院毕业后，到上海医科大学攻读普外科临床技能研究生。从那时算起到今年，从医快33年了，一直和胃癌诊疗打交道。 选择这个方向，和我自己的少年经历有关。 我的老家在苏北建湖县的乡村。40多年前，胃癌、贲门癌在我家乡是一种常见病，普遍表现为消化道梗阻、吞咽困难等晚期症状。我父亲的堂哥，56岁得了贲门癌，跑到上海看病，没能手术，回去之后没几天就去世了，那是1976年的事。1979年秋，我在县中读初二，出现严重的高热、嗜睡，在县医院查了多日未能确诊，后来是在我做赤脚医生的表哥的提示下，做了肥达氏反应检查，才明确诊断为伤寒，继而转到公社医院治疗，一住就是40多天。无独有偶，就在我住院期间，病室里又住进了一位从县医院转来的30多岁的“胃溃疡”大出血病人，便血不止，奄奄一息，县医院已宣告不治。公社医院外科薛主任冒险给他做了急诊胃切除手术，术后很快康复出院。此事极大地震撼了我和同病室的病友们。 那时，我就暗暗立下心愿，想要做一名外科医生。 1994年底我博士研究生毕业后如愿进入复旦大学附属中山医院普外科，很幸运地在我的研究生导师王承棓教授的悉心指导下学习工作，花了9年时间走完了从普外科医生到胃肠外科医生再到胃癌外科专家的成长之路。2003年秋，我晋升为外科主任医师，同年被当时的外科主任秦新裕老师指定为新成立的胃肠外科亚专科的负责人，主攻胃癌外科规范化诊疗。 彼时中国虽为全球第一“胃癌大国”，每年胃癌的新发病例和因胃癌死亡的人数都很惊人。相较日本、韩国等胃癌高发国家，由于他们推广了筛查工作，很多患者能在早期被发现和治疗；而中国很大一部分胃癌患者到医院就诊时，已经进展到了中晚期。这对我国的胃癌诊疗提出了更大的挑战。 好在近10多年来，我国的胃癌诊疗能力有了很大提高，诊断治疗的整体水平逐渐步入世界前列。诊疗理念和技术的跃升，给患者带来了福音。这一点，从我院胃癌规范化诊疗的发展历程中即可窥见一斑。 复旦大学附属中山医院是国内较早开展规范化胃癌根治术的大型综合性医院之一。20世纪90年代初期，中山医院胃肠外科奠基人、原中山医院院长王承棓教授，带领包括秦新裕老师和我在内的青年外科医生开展标准胃癌根治术、根治性全胃切除术，并选择性施行D3根治术和联合脏器切除术，取得了较好的临床疗效。王承棓老师德艺双馨，他的手术细致规范、一丝不苟，尤其是一流的血管裸化技术令人印象深刻。他严谨的治学风格、重视基础的培训理念和不畏艰难开展科学研究的精神影响了一大批中山外科的青年人，并为后来中山胃肠外科团队的建设奠定了基础。 1998年，我晋升为外科副教授后，在王承棓老师和新任科主任秦新裕教授的指导下，开始尝试独立施行胃癌根治手术，先后开展了根治性远端胃切除术、近端胃切除间置空肠双通道手术、全胃切除术、联合主动脉旁淋巴结清扫的扩大根治术、胃癌根治联合肝脏切除术等各类根治性手术，逐步积累了外科治疗经验，同时积极开展了一些有益的探索，希望助力形成这一领域的“中山标准”。得益于我在这一领域的工作成绩，2002年我被任命为中山医院普外科副主任，向此后担任胃肠外科学科带头人迈出了关键一步。 2003年底，中山医院普外科设立胃肠外科亚专科，我被指定为学科专业组长，主攻胃癌的外科治疗。当时专业组除了我以外，高年资医生还有5人，分别是学科带头人秦新裕教授，秦净、沈坤堂副教授，陈伟东、沈振斌主治医师。专业组共有床位15张，年胃癌手术量不足150台。 在“学科专业化”的道路上，我们用了5年时间，首先形成中山医院胃癌诊疗规范，并通过外出会诊手术、招收大型三甲医院的进修医师、开办胃癌规范化手术学习班和举办一年一度的国际、国内胃癌高峰论坛等方式，向国内外同行介绍中山胃癌外科治疗的经验，不断扩大学科影响力。2007年，专科床位数扩大到30张；2011年，胃癌根治手术量突破1000例；2015年，成立胃肠外科亚专科病房，床位数扩大到46张。近5年来，年胃癌根治手术量持续稳定在2000例以上；在手术量急剧攀升的同时，开放和腹腔镜胃癌手术的质量和安全性稳步提高，近5年来，胃癌根治术围手术期死亡率一直稳定在0.5‰左右。胃癌根治术后5年生存率达66.3%。 在实践中我们发现，原先主要归属胸外科的贲门癌手术，术后患者常为反流性食管炎所困扰。针对这一问题，2005年起，我提出对于Ⅱ、Ⅲ型食管胃结合部腺癌（AEG）应按胃癌诊疗规范进行治疗，首选经腹行全胃切除术，同期开展AEG经腹食管裂孔（TH）径路手术。这一技术的应用，将围手术期死亡率由原来的4.2%降至0.5%，不仅解决了术后反流问题，而且显著改善了患者预后，5年总生存率由原来的38.1%提高至51.6%。2010年4月，在中山医院召开的中日韩胃癌论坛上，我在国内率先成功现场演示了经腹食管裂孔径路食管胃结合部腺癌根治术，获得季加孚教授等著名专家的好评，团队上下备受鼓舞。 2008年，在秦新裕教授的大力倡导下，依托国家和卫生部重点学科——中山医院普外科和复旦大学普通外科研究所，在肿瘤内科、放疗科、病理科、放射科及内镜中心等相关科室的协同下，中山医院胃癌多学科诊疗团队（GC-MDT）成立，在较短的时间内进入常态化运行模式，为国内胃癌综合诊疗规范化工作起到了一定的示范和引领作用。2008—2011年间，我有幸参加了季加孚教授牵头组织的中国胃癌规范化诊疗全国巡讲，主要推广标准的开放胃癌根治手术，覆盖25个省市，学员逾万人。在普及胃癌外科治疗规范化理念和技术的同时，也与国内一大批志同道合的胃癌外科专家结下了深厚的友谊，并为其后蓬勃开展的胃癌外科临床研究奠定了基础。也正是在这一时期，中山胃肠外科团队胃癌外科规范化诊疗的技术水准逐步获得国内和日韩专家的认可，跻身国内一流胃癌中心之列。 与开放手术形成鲜明对比的是，中山医院胃癌腹腔镜手术起步相对较晚。2008年底，我和季加孚教授、胡祥教授、梁寒教授、薛英威教授等一起到日本癌研有明医院参观学习，现场观摩了Hiki教授主刀的腹腔镜胃癌手术，为他娴熟的手术技巧和完美的切除重建技术所折服。深信胃癌腔镜手术时代已经到来的我暗下决心，不再观望，迎头赶上。 2009年初，我开始学习腹腔镜手术，在主刀完成5例腹腔镜胆囊切除手术后，掌握了腹腔镜器械的基本操作。5月底刘凤林医生结束在南方医院为期一个月的观摩学习，6月初我们开始尝试进行腹腔镜胃癌根治术。用了大约半年时间、30例手术，完成了学习曲线过程。年底开始举办中山腹腔镜胃癌手术学习班，介绍胃癌手术从开放到腔镜的理念和方法，受到广大胃癌外科同行和腹腔镜胃肠外科专家的关注与好评。 2008年底孙益红教授与季加孚、胡祥、梁寒教授等在日本癌研有明医院观摩手术 在秦新裕教授要求“趁热打铁”的一再激励之下，2010年3月26日，我们在国内率先开展达芬奇机器人辅助胃癌根治术，并于4月24日在中日韩胃癌论坛上成功进行了现场演示，那是我们完成的第8例机器人胃癌手术。当日，中山外科团队还成功演示了AEG经TH径路的开放手术和腹腔镜辅助胃癌根治术，再一次向国内外同行传递了一个信息、强化了一个认识：开放胃癌手术扎实的功底，可以显著缩短腹腔镜和机器人胃癌手术学习曲线。就这样，在胃癌微创外科领域的持续拓展，以及后来对CLASS研究的贡献，迅速确立了中山胃肠团队在微创外科界的学术地位。 2009年12月17日，CLASS研究组在广州成立，开辟了中国腹腔镜胃肠外科研究的新纪元。感恩李国新教授的认可，中山胃肠外科团队有幸成为CLASS研究组的6家创始单位之一，我也荣幸地见证并参与了其后CLASS的系列研究。十几年弹指一挥间，CLASS研究组带领国内同仁在腹腔镜胃癌领域与国际专家同台竞技，先后在国际权威期刊JCO、JAMA、JAMA Oncology发表全球首个腹腔镜远端胃切除术治疗进展期胃癌的安全性和疗效研究，以及腹腔镜全胃切除术治疗早期胃上部癌的安全性研究，改写了国际临床实践指南，在世界舞台上发出了响亮的中国声音，并为未来的CLASS系列研究奠定了坚实的基础。 CLASS系列研究工作的巨大价值还在于锻炼了中国胃肠外科研究队伍，提高了我国青年胃肠外科医生的临床研究意识、能力和水平。回顾艰辛的发展历程，我始终感恩于国内胃肠外科同道对CLASS系列研究的鼎力支持和辛勤付出，时常为中山胃肠外科同仁对外科临床研究的无私奉献而感动，更为团队内一批对外科临床研究充满激情、对CLASS系列研究倾情投入的青年才俊的茁壮成长而高兴。 当前，生物医学领域正在发生重大变革，肿瘤学开始进入全新的精准医学时代，科研创新是学科发展的生命，中山胃肠外科团队也面临着全新的挑战。本着“科学研究当源自临床、服务临床”的基本原则，我们也对团队中青年骨干提出了未来发展的新期望，希望青年人能不断追求疾病临床表象背后的科学本质，从临床现象出发，凝炼科学问题，开展相关研究，力争将研究成果通过转化，回归临床、服务临床，实现可持续发展。 这些年，我有幸和中山胃肠外科团队一起成长，也在中国抗癌协会胃癌专业委员会的领导下，为我国胃癌外科规范化诊疗做了一些力所能及的事情。如果说取得了一些成绩，那也是得益于中山医院外科平台的支撑，得益于国内诸多外科前辈和同道的提携，得益于过去20年来中山胃肠外科团队全体成员齐心协力、坚持不懈的辛勤耕耘。 回望来时路，值得回忆、不能忘怀的人和事有很多。其中对我影响最深、帮助最大的是我的两位老师：王承棓教授和秦新裕教授。 我很幸运，本科一毕业就投身王承棓教授门下攻读外科临床技能研究生，王老师手把手教我读书、教我手术、教我管理病人、教我分析研究问题。他严谨求实的工作作风、注重“三基”的培训思路、以人为本的执业理念无不深深地影响着我，推动着我从一个低年资普通外科医生成长为胃癌外科专家，并为我此后的职业发展打下了坚实的基础。 秦新裕教授作为我院普外科的学科带头人，审时度势，勇于担当，适时启动、大力推行普通外科亚专科建设，坚持走学科专业化、队伍年轻化之路，把握外科手术微创化和肿瘤多学科诊疗（MDT）趋势，以胃癌规范化诊疗为抓手，大力推进胃肠外科亚专科建设和人才培养，提出并践行“大普外，小专科”的普通外科的学科建设理念和人才培养机制，为中山医院普通外科各亚专科的建设做出了巨大贡献。 中山胃肠外科与我国医疗卫生事业一同成长，见证了我国医疗卫生水平的逐渐提高，也感受到了人民群众对健康的更高要求。习近平总书记曾说过，“现代化最重要的指标还是人民健康，这是人民幸福生活的基础。把这件事抓牢，人民至上、生命至上应该是全党全社会必须牢牢树立的一个理念。”目前我国胃癌诊疗仍面临着早期筛查、早期诊断严重不足、地区诊疗水平差异较大、新药研发能力不足等问题。中山胃癌团队将继续立足临床，依托团队，合作共赢，直面临床难题，回应群众所需，与国内同道共创胃癌诊疗更好的未来，为“健康中国”付出应尽的努力。 值此CGCA40年发展历程回顾之际，驻足回望，分享心路历程，缅怀前人，寄望来者，并与诸位同道共勉。 *本文摘自《砥砺奋进40载—中国抗癌协会胃癌专业委员会发展历程回顾》第五章，原文名《立足临床，依托团队，合作共赢，成就未来：我和胃癌诊疗这些年》。
